Terapiatiedustelu

Terapiatiedusteluun tarvittavat henkilötiedot voi luovuttaa vain asiakas itse tai hänen huoltajansa. Tiedot ohjautuvat Hypoglossuksen terapiatiedustelurekisteriin. Säilytämme tietojanne vuoden ja otamme yhteyttä, mikäli meillä on tarjota teille puheterapiapaikka. Katso tietosuojaseloste.

Terapiatiedustelu
Suostumus tietojen tallentamiselle

Kuntoutujan tiedot

Yhteydenottoa varten

Kuntoutuksen tiedot

Kuten hyvinvointialue, vakuutusyhtiö, KELA
Kuten KELA
Kuten koti, koulu, päiväkoti, etä tai vastaanotto. Kirjoita koko osoite jos kyseessä on koti, koulu, päiväkoti tai muu kuin etä tai vastaanotto.